TERAPI PENGGANTIAN HORMON UNTUK STRES OKSIDATIF PADA WANITA POSTMENOPAUSE DENGAN MUKA MEMERAH

Mariano Leal MD,Julian Diaz PhD,Enrique Serrano MD,Jose Abellan MD
and Luis F Carbonell MD
( DESNETTI, Stase Sub bagian Endokrin, September 2007 )

Tujuan:
Menilai hubungan muka memerah terutama postmenopause dengan stres oksidatif dan menentukan apakah terapi penggantian hormon (HRT) mempengaruhi status redoks plasma wanita postmenopause.

Metode:
Kami melakukan suatu studi klinis prospektif pada 49 wanita postmenopause dengan muka memerah (n=29) atau tanpa muka memerah (n=20). 12 orang dari wanita postmenopause dengan muka memerah dan 6 orang tanpa muka memerah diobati dengan HRT (estradiol dan medroksiprogesteron asetat) selama 4 bulan.
Kadar plasma estradiol, status antioksidan total, dan trigliserida diukur dengan interval 4 bulan pada kedua kelompok, sebelum dan sesudah pengobatan.

Hasil:
Wanita postmenopause dengan muka memerah, memiliki status antioksidan basal total yang lebih rendah di plasma (0,9 ¡¾ 0,01 berbanding 1,14 ¡¾ 0,01 mmol/L), kadar kelompok reduksi sulfhidril yang lebih rendah (145 ¡¾ 4 berbanding 200 ¡¾ 3 ¥ìmol/L), dan kadar lipoperoksida yang lebih tinggi (2,88 ¡¾ 0,04 banding 2,61 ¡¾ 0,04 ¥ìmol/L) dibanding dengan wanita tanpa muka memerah. Setelah HRT, status antioksidan total dan kelompok reduksi sulfhidril meningkat, dan lipoperoksida menurun sama pada ke-2 kelompok. HRT menurunkan frekuensi muka memerah perhari dari 11,2 ¡¾ 0,8 sampai 1,4 ¡¾ 0,3.

Kesimpulan:
Muka memerah pada wanita postmenopause dihubungkan dengan proses oksidatif. HRT menurunkan stres oksidatif dan angka kejadian muka memerah. Karena stres oksidatif dihubungkan dengan risiko penyakit kardiovaskular yang tinggi, HRT dapat melindungi wanita dengan muka merah.

Muka memerah adalah suatu masalah klinis utama yang terjadi pada wanita postmenopause sebagai akibat dari penurunan estrogen. Didahului dengan gejala awal dan terjadi panas, rasa terbakar bersamaan dengan berkeringat, rasa teriritasi, cemas, atau panik. Perubahan ini mempengaruhi aktivitas sehari-hari dan mengurangi kualitas hidup dan tidur. Muka memerah diikuti dengan perubahan kardiovaskular; yang diawali degan peningkatan denyut jantung dan aliran darah ke tangan, yang akan terus bertahan selama muka memerah tetapi akan menurun dengan cepat setelahnya. Elektroencephalopati menunjukkan bahwa muka memerah bersamaan dengan aktivitas tipe kejang. Penyebab yang paling mungkin dari muka memerah adalah suatu perubahan fungsi hipotalamus dalam respon untuk perubahan pada umpan balik ovarium, berakibat penurunan tajam pada pusat suhu di pusat pengaturan suhu hipotalamus. Tidak diketahui mengapa atau bagaimana ini terjadi.

Gejala yang mengikuti muka memerah cocok dengan peningkatan aktivitas metabolik secara keseluruhan, yang akan berulang dan dapat menyebabkan ketidakseimbangan redoks proses oksidatif dan akan mengarah ke keadaan stres oksidatif. Stres oksidatif dihubungkan dengan risiko kardiovaskular yang lebih tinggi, dengan disfungsi endotelial dan oksidasi lipoprotein densitas rendah (LDL). Keduanya berhubungan dengan postmenopause dalam memproses aterosklerosis dan kardiopati iskemik, daripada yang lainnya. Jika ditemukan hubungan antara muka memerah dan stres oksidatif, muka memerah selama menopause dapat mengindikasikan peningkatan risiko kardiovaskular. Pekerjaan pendahuluan baru-baru ini mengevaluasi kemungkinan ini dengan meneliti apakah muka memerah pada wanita postmenopause dihubungkan dengan ketidakseimbangan status redoks yang lebih besar. Status redoks ditentukan dengan pengukuran aktivitas antioksidan plasma dan kadar produks lipid peroksidasi plasma pada wanita postmenopause dengan dan tanpa muka memerah. Kami juga menilai apakah HRT efektif terhadap muka memerah, mempengaruhi status redoks wanita postmenopause.

Materi dan Metode
Sejumlah 307 wanita dihubungi dari 5 unit pelayanan kesehatan primer di Pusat Kesehatan Molina de Segura (Murcia, Spanyol). Studi ini mencakup 62 wanita dengan menopause alami 1-5 tahun terakhir, dan 14 wanita premenopause sehat. Yang dieksklusi dari studi ini adalah wanita dengan insufisiensi jantung kongestif, penyakit katup, blok jantung, aritmia, kardiopati iskemik, riwayat cerebrovaskular sebelumnya, kejang epilepsy, asma atau penyakit sumbatan napas kronis, riwayat banyak mengkonsumsi alcohol, gangguan sistem imun, hepar, atau endokrin (DM), pasien dengan insufisiensi ginjal (kadar kreatinin > 1,5 mg/dl), hipertensi arteri (Tekanan darah > 140/90 mmHg); dan penggunaan obat-obatan yang dapat mengganggu penentuan biokimia.

Informed consent didapat dari setiap peserta, dan protokol studi yang diakui oleh institusi kami memenuhi guideline etik Deklarasi Helsinki 1975. Para peserta dalam studi kami dibagi dalam 3 kelompok sebagai berikut: kelompok 1 mencakup wanita postmenopause dengan muka memerah (wanita postmenopause dengan 5 atau lebih muka memerah perhari, n=34, dimana 17 orang secara acak terpilih dengan acak sederhana untuk menerima HRT, sisanya tidak menerima HRT dan berperan sebagai kontrol). 17 wanita dengan HRT, 5 orangnya tidak menyelesaikan percobaan dan dieksklusi (2 orang pada bulan 1 dan ke-2 karena alasan pribadi, 2 orang pada bulan ke-3 karena gangguan endokrin, dan 1 orang karena hipertensi. Kelompok ke-2 mencakup wanita postmenopause tanpa muka memerah (n=28, 14 orang secara acak terpilih dengan acak sederhana untuk menerima HRT, 14 orang sisanya tidak menerima HRT dan berperan sebagai kontrol). 8 orang dari 14 wanita yang menerima HRT tidak menyelesaikan percobaan dan dieksklusi (6 orang pada bulan 1 karena alasan pribadi, pada bulan ke-3 karena gangguan endokrin, dan 1 orang karena masalah pembedahan karena masalah perdarahan sekunder). Kelompok ke-3 mencakup wanita subur (n=14, wanita subur 1 dengan patologis minor tidak termasuk karena dikonsulkan ke unit perawatan kesehatan primer).

HRT terdiri atas potongan estradiol transdermal (E2) (17-©¬E2, 50 ¥ìg/hari 2x1 minggu (Ciba-Geigy SA, Basel, Swiss) dan medroksiprogesteron asetat (Upjohn, Kalamazoo, MI) 5 mg/hari untuk 12 hari pertama setiap bulan. Setiap wanita yang diterapi dengan HRT menjalani pemeriksaan sitologi serviks dan mammografi sebelum menerima obat. Hasil normal pada tes itu diperlukan untuk inklusi dalam penelitian. Penentuan biokimia dibuat pada contoh plasma yang didapatkan pada jam 8 setelah subjek puasa sepanjang malam. 2 sampel plasma didapatkan dari wanita postmenopause. Pada yang menerima HRT, sampel didapatkan sebelum dan 4 bulan setelah pengobatan. Sampel darah ke-2 didapatkan 4-6 hari setelah pengobatan medroksiprogesteron asetat berakhir. Pada wanita postmenopause yang tidak menerima HRT, sampel didapatkan 4 bulan secara terpisah. Hanya 1 sampel plasma yang didapatkan dari wanita subur 4-6 hari setelah menstruasi. Penentuan dibuat dari sampel plasma sebagai berikut: kelompok E2 (pmol/L), status antioksidan total (mmol/L), lipoperoksida (¥ìmol/L), reduksi sulfhidril (¥ìmol/L), kolesterol (mg/dL), dan trigliserida (mg/dL). Sampel darah diambil oleh 1 orang dan diletakkan pada tabung yang mengandung asam etilendiamintetra asetat (EDTA) sebagai antikoagulan. Sampel disentrifuse 2500 x g selama 10 menit pada 4C (Beckman Model Tj-6 Centrifuge; Beckman Instrumens Inc, Fullerton, CA). Plasma dikumpulkan dan dibekukan segera sampai -80C sampai dianalisa (kurang dari 30 hari). Siklus beku dan tidak beku dihindari untuk mendapat kestabilan sampel yang optimal dan meminimalkan proses peroksidasi lipid invitro, penyimpanan pada tabung bebas dari sisa-sisa elemen. Kadar E2 plasma diukur dengan mikropartikel Enzyme Immunoassay (IMX Estradiol assay, Abbot Laboratorium, North Chicago, IL). Kapasitas antioksidan total plasma diukur dengan menggunakan kit dari Laboratorium Randox (antrim, UK). Prinsip assay adalah metmioglobin bereaksi dengan H202 untuk membentuk ferilmioglobin radikal. Suatu kromogen ABTS (2,2¡¯-azinobis)(3-etilbenzotiazolin 6-sulfonat) diinkubasi dengan ferilmioglobin untuk menghasilkan kation radikal ABTS+. Hal ini mempunyai warna biru-hijau yang relatif stabil, yang diukur pada 600 nm. Antioksidan yang ditambahkan pada sampel menyebabkan penekanan pada warna pada derajat yang proporsional dengan kadarnya. Sistem itu distandarisasi dengan 6-hidroksi-2,5,7,8-tetrametilkroman-2-karboksililik acid (Trolox; Oxis International Inc, Portland, OR) suatu analog ¥á-tokoferol dengan penambahan daya larut air. Aktivitas unit adalah kadar Trolox (mmol/L) yang mempunyai kapasitas antioksidan equivalen sampai 1,0 mmol/L solusio bahan-bahan investigasi, assay mempunyai batas 0-2,5 mmol/L Trolox. Koefisien interassay bervariasi 5%.

Suatu kit spesifik (Bioxytech LPO-586 Assay; Oxis International Inc.) digunakan untuk mengukur lipoperoksida malonaldehid plus 4 hidroksinonerial plasma dengan suatu metode kolorimetrik berdasarkan pada reaksi dengan N-metil-2phenilindole pada 45C memberikan suatu kromosfir stabil dengan absorbsi maksimal pada panjang gelombang 586 nm. Solusio kalibrasi terdiri atas 1,1,3,3-tetraetoksipropane dan hidroksinonenal sebagai dietilasetal, batas assay 0-20 ¥ìmol/L. Variasi koofisien interassay adalah 4,7%. Panjang gelombang dan suhu inkubasi yang rendah digunakan untuk pengukuran ini dalam menyingkirkan gangguan dan bahan yang mengganggu.

Kelompok reduksi sulfhidril pada plasma sampel telah ditentukan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya dengan reaksi Ellman dengan asam dithionitrobenzoic (DTNB; Sigma, St. Louis, MO). Kadar kelompok reduksi sulfhidril dihitung dengan dasar kurva standar reduksi glutation (Sigma); batas assay 0-320 ¥ìmol/L. Variasi koefisien interassay adalah 4,9%.

Kolesterol dan trigliserida diukur dengan menggunakan suatu autosampel multiparametrik (Beckman Cx7; Beckman Instruments Inc.) dengan suatu kit komersial dari Boeringer Mannheim (Boeringer Mannheim GmBH, Mannheim, Germany).

Data ditampilkan sebagai nilai rata-rata ¡¾ standar error nilai rata-rata (SEM). Perbandingan statistik suatu kelompok dan diantara kelompok-kelompok dilakukan dengan analisis pada varian 2 jalan untuk pengukuran ulangan. Jika analisis varian menunjukkan suatu perbedaan bermakna pada nilai rata-rata, kemudian perbedaan pasangan niai rata-rata diperiksa dengan tes batas multipel Duncan. Perbedaan dianggap bermakna secara statistik bila P<0,05. Hasil
Usia rat-rata ¡¾ SEM wanita postmenopause dengan muka memerah adalah 51,5 ¡¾ 0,5 tahun (batas 45-55 tahun); wanita postmenopause tanpa muka memerah, 51,6 ¡¾ 0,7 tahun (batas 45-55 tahun), dan wanita fertil, 38,7 ¡¾ 0,5 tahun (batas 35-45 tahun). Hanya data dari wanita yang menyelesaikan percobaan yang diambil.

Nilai yang didapat dari wanita postmenopause dibandingkan dengan wanita fertil (tabel 1) menunjukkan bahwa pada permulaan, bebas dari apakah mereka mengalami muka memerah, memiliki suatu status antioksidan total yang lebih rendah dan kadar kelompok reduksi sulfhidril dan estrogen yang lebih rendah. Sebaliknya, kadar lipoperoksida plasma lebih tinggi pada wanita postmenopause.

Ketika data parameter-parameter yang didapatkan dari wanita postmenopause dengan dan tanpa muka memerah dibandingkan (tabel 1) adanya muka memerah dihubungkan dengan status antioksidan plasma total yang lebih rendah, kadar kelompok reduksi sulfhidril plasma yang lebih rendah, dan kadar lipoperoksida plasma yang lebih besar. Tidak ada perbedaan kadar E2 plasma yang tercatat.

Setelah pemberian HRT, terdapat peningkatan bermakna kadar estrogen plasma, status antioksidan total, dan kelompok reduksi sulfhidril. Juga terdapat penurunan kadar lipoperoksida plasma. Variasi ini terjadi pada kedua kelompok wanita menopause (tabel 2). Terdapat penurunan bermakna kadar kolestrol pada kedua kelompok wanita postmenopause setelah HRT.

Sampel yang didapatkan 4 bulan secara terpisah untuk membuktikan bahwa perubahan yang diamati pada wanita yang menerima HRT tidak tergantung waktu. Tidak ada perbedaan yang diamati pada variabel apapun yang dianalisa atau pada jumlah episode muka memerah harian pada orang-orang yang mendapatkan HRT.

Wanita postmenopause dengan muka memerah memiliki nilai rata-rata ¡¾ SEM secara keseluruhan 11,2 ¡¾ 0,8 (n=29) kejadian perhari. Setelah HRT, frekuensi muka memerah menurun menjadi 1,4 ¡¾ 0,3 (n=12) kejadian perhari (P< 0,001). Diskusi
Hasil penelitian baru-baru ini menunjukkan bahwa setelah menopause, adanya muka memerah dihubungkan dengan ketidakseimbangan redoks plasma terhadap proses oksidatif yang menunjukkan stres oksidatif. Wanita postmenopause dengan muka memerah, dibandingkan dengan tanpa muka memerah, memiliki status antioksidasi plasma total yang lebih rendah dan kadar lipoperoksida plasma yang lebih besar. HRT dengan jelas mengurangi angka kejadian muka memerah, meningkatkan kapasitas antioksidan plasma, dan mengurangi konsentrasi lipoperoksida plasma. Efek ini dapat diamati pada ke-2 kelompok wanita postmenopause dengan dan tanpa muka memerah.

Muka memerah adalah kunci permasalahan pada banyak wanita postmenopause dan mempengaruhi kualitas hidupnya. Gejala yang mengikuti muka memerah memberi kesan bahwa ketika tampak muka memerah, hal ini menunjukkan peningkatan aktivitas metabolik, yang bersama dengan karakter ulangannya dapat menyebabkan ketidakseimbangan status redoks pada proses oksidatif karena bentuk oksigen intermediet reaktif. Bioaktif intermediet ini bereaksi dengan banyak substrat biologis khususnya asam lemak poliunsarturated. Reaksi oksigen intermediet reaktif dengan unsur pokok membran sel pada lipid peroksidasi, dengan peningkatan lipid peroksida di plasma, dan pada kehancuran membran. Komponen-komponen biologik lainnya berespon dengan adanya oksigen intermediet reaktif adalah penurunan antioksidan, mencakup kelompok reduksi sulfhidril. Karena deteksi langsung oksigen intermediet reaktif secara invivo sulit, peningkatan lipid peroksida dan atau penurunan kapasitas antioksidan yang digunakan sebagai bukti tidak langsung bahwa intermediet reaktif ini termasuk. Studi ini menunjukkan bahwa wanita postmenopause dengan muka memerah dibandingkan dengan tanpa muka memerah, memiliki kadar kelompok reduksi sulfhidril plasma yang lebih rendah dan status antioksidan plasma total yang lebih rendah. Mereka juga memiliki kadar lipoperoksida plasma yang lebih besar. Data ini memberi kesan bahwa muka memerah dihubungkan dengan stres oksidatif plasma derajat yang lebih besar. Stres oksidatif dihubungkan dengan risiko kardiovaskular yang dengan keterlibatan fungsi endotelial dan derajat oksidasi LDL, keduanya berhubungan erat dengan proses aterosklerosis dan kardiopati sistemik. Studi ini memberi kesan bahwa adanya muka memerah pada wanita postmenopause dihubungkan dengan stres oksidatif dan selanjutnya dengan risiko kardiovaskular yang lebih besar.

Muka memerah setelah menopause adalah 1 dari sekian penyebab tersering pemberian HRT. Pada studi ini, wanita postmenopause dengan dan tanpa muka memerah yang menerima HRT, dan perubahan itu diamati 4 bulan kemudian. Angka kejadian muka memerah menurun secara dramatis, mungkin dikarenakan peningkatan konsentrasi E2 plasma, dengan muka memerah yang disebabkan oleh penurunan E2. juga, HRT meningkatkan status antioksidan plasma total dan kelompok reduksi sulfhidril, sama seperti penurunan lipoperoksida plasma, dengan demikian meningkatkan ketidakseimbangan redoks (tabel 2). Perubahan pada ke-2 kelompok wanita postmenopause sama-sama bebas dari muka memerah, lalu perbedaan biokimia pada ke-2 kelompok wanita menopause masih tetap bertahan setelah HRT. Wanita postmenopause dengan/tanpa muka memerah yang tidak mendapat HRT tidak mengalami perubahan pada data biokimia setelah 4 bulan tanpa pengobatan (tabel 3), memberi kesan bahwa efek HRT pada keseimbangan redoks plasma diamati tidak bergantung pada wanita. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa efek antioksidan estrogen pada berbagai tingkat. Tranquili dan rekan mengevaluasi efek komponen transdermal HRT, E2, dan medroksiprogesteron, pada produksi oksigen intermediet reaktif pada membran platelet wanita postmenopause. Mereka menemukan bahwa kedua hormon adalah antioksidan. Pada studi baru-baru ini, HRT juga menurunkan kolesterol plasma total, pada wanita postmenopause, dan walaupun lipoprotein tidak diukur, studi telah menunjukkan bahwa estrogen dan atau HRT menurunkan kolesterol total dan LDL pada binatang yang diberi diet kolesterol tinggi. Data yang didapat dalam studi ini mendukung hipotesis bahwa HRT menurunkan risiko penyakit kardiovaskuler pada wanita postmenopause.

Vitamin E secara tradisional telah digunakan untuk mengobati muka memerah, tetapi baru-baru ini Barton dan rekan menemukan bahwa pada ca mammae yang bertahan hidup tanpa mendapat HRT, kepentingan klinis vitamin E dalam menurunkan muka memerah. Bagaimanapun, karena vitamin E memiliki efek antioksidan, vitamin E ini tidak sangat efektif dalam penurunan kejadian muka memerah, tapi dapat menghilangkan efek stres oksidatif yang dihubungkan dengan muka memerah.

Pada studi wanita postmenopause baru-baru ini, status antioksidan plasma total dan kelompok reduksi sulfhidril lebih rendah dan kadar lipoperoksida dan total kolesterol lebih besar daripada wanita postmenopause. Penemuan ini mendukung hipotesis bahwa kurangnya estrogen pada menopause menyebabkan ketidakseimbangan status redoks dan perubahan profil lipid. Bagaimanapun, wanita premenopause yang lebih muda 13 tahun dari wanita postmenopause, akan mempengaruhi hasilnya, karena penurunan kapasitas antioksidan dan meningkatkan lipid peroksidasi telah dilaporkan tergantung usia.

Secara bersamaan, hasil studi pendahuluan ini menunjukkan bahwa muka memerah pada wanita postmenopause dihubungkan dengan ketidakseimbangan redoks pada proses oksidatif. HRT menurunkan stres oksidatif dan angka kejadian muka memerah. Karena stres oksidatif menyebabkan risiko tinggi penyakit kardiovaskuler, HRT dapat melindungi wanita dengan muka memerah. Studi lebih lanjut diperlukan untuk memahami lebih lanjut hubungan antara muka memerah selama menopause dan masalah oksidatif.